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醫(yī)保專欄

發(fā)布時(shí)間:2023/02/12 17:25

中華人民共和國國務(wù)院令

第735號

?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過,現(xiàn)予公布,自2021年5月1日起施行。

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總理 ?李克強(qiáng)

2021年1月15日

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醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

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第一章??總則

?第一條??為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,保障基金安全,促進(jìn)基金有效使用,維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定,制定本條例。

第二條??本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條??醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條??醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

第五條??縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo),建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè),為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條??國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作??h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第七條??國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳,并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。

縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會(huì)等方式,聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見,暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束,引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

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第二章??基金使用

?第八條??醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序,補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),并報(bào)國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條??國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。

第十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

第十一條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限,并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第十二條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定,及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,合理使用醫(yī)療保障基金,維護(hù)公民健康權(quán)益。

第十三條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第十四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作,建立健全考核評價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十五條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十六條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息,向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,接受社會(huì)監(jiān)督。

第十七條??參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥,并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù),對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第十八條??在醫(yī)療保障基金使用過程中,醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條??參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料,或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金。

第二十一條??醫(yī)療保障基金??顚S茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

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第三章??監(jiān)督管理

?第二十二條??醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合,建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制,共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條??國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。

第二十四條??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享,創(chuàng)新監(jiān)督管理方式,推廣使用信息技術(shù),建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控,并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理,確保共享數(shù)據(jù)安全。

第二十五條??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素,確定檢查重點(diǎn),組織開展專項(xiàng)檢查。

第二十六條??醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為,由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十七條??醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查,可以采取下列措施:

(一)進(jìn)入現(xiàn)場檢查;

(二)詢問有關(guān)人員;

(三)要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料,并作出解釋和說明;

(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;

(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;

(六)聘請符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條??醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條??開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查,監(jiān)督檢查人員不得少于2人,并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí),被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合,如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第三十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的,在調(diào)查期間,醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施,防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的,經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查,屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,按照規(guī)定結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的,醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查,屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,按照規(guī)定結(jié)算。

第三十一條??醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前,應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十二條??醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第三十三條??國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度,根據(jù)信用評價(jià)等級分級分類監(jiān)督管理,將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第三十四條??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果,加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度,接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十五條??任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,并對舉報(bào)人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報(bào),按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

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第四章??法律責(zé)任

?第三十六條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分:

(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;

(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);

(三)未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

第三十七條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:

(一)分解住院、掛床住院;

(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:

(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;

(二)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;

(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);

(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;

(五)未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;

(六)除急診、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);

(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第四十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格:

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;

(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的,按照本條規(guī)定處理。

第四十一條??個(gè)人有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月:

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施了前款規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,除依照前款規(guī)定處理外,還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條??醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的,沒收違法所得,對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第四十三條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng),由有關(guān)部門依法給予處分。

第四十四條??違反本條例規(guī)定,侵占、挪用醫(yī)療保障基金的,由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十五條??退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條??醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第四十七條??醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。

第四十八條??違反本條例規(guī)定,構(gòu)成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

違反本條例規(guī)定,給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

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第五章??附則

?第四十九條??職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,參照本條例執(zhí)行。

居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第五十條??本條例自2021年5月1日起施行。


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2024年濟(jì)南市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)請點(diǎn)擊查看)

2024年濟(jì)南市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)(請點(diǎn)擊查看)


?濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算流程

一、門診就醫(yī)、結(jié)算流程

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保人在醫(yī)院門診就醫(yī),應(yīng)出示醫(yī)保卡,結(jié)算時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算參保人應(yīng)付費(fèi)用。(居民醫(yī)保除外)

二、住院就醫(yī)、結(jié)算流程

(一)普通住院

1、住院登記:參保人患病需住院治療時(shí),由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意后,方可憑住院證、醫(yī)???、身份證明等辦理住院手續(xù)。

2、押金收?。簠⒈H嗽谧≡簳r(shí),醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金,但不得超過個(gè)人自負(fù)部分,出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。

3、住院治療:參保人住院期間如使用目錄外部分、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)部分、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)按比例分擔(dān)部分、最高支付限額以上部分,都應(yīng)由管床醫(yī)生在做治療、檢查、手術(shù)、用藥前,及時(shí)與參保人簽署同意書,同意后方可執(zhí)行。

4、出院結(jié)算:參保人出院時(shí),應(yīng)及時(shí)結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。收費(fèi)處應(yīng)打印住院發(fā)票及《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院費(fèi)用清單》、《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院參保人住院費(fèi)用結(jié)算單》。

(二)市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

已經(jīng)收治住院的病人,本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的,要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的,起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分不予退還。(提前到醫(yī)院醫(yī)保辦申請,方可辦理。)

(三)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件:

(1)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥;

(2)經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上??漆t(yī)院檢查、專家會(huì)診仍未確診的;

(3)接診醫(yī)院的診療水平高于本市診療水平;

2、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案程序:

參保人確需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診療時(shí),應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院組織專家會(huì)診并填寫《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后,報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的,醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

三、門診規(guī)定病種就醫(yī)、結(jié)算流程

門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時(shí),憑《門規(guī)證》、《醫(yī)保卡》到醫(yī)院醫(yī)保辦提取本人的《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》,其《門規(guī)證》暫由該窗口醫(yī)務(wù)人員登記保存。門診規(guī)定病種患者持《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》到相關(guān)科室就診,并憑雙處方取藥。就診結(jié)束后,須將專用病歷、雙處方、費(fèi)用單據(jù)以及有關(guān)檢查、治療等資料裝入本人《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》交回醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)務(wù)人員保管,其同時(shí)將《門規(guī)醫(yī)療證》退還本人。

門診規(guī)定病種患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

山東省眼科醫(yī)院?? 醫(yī)保辦

2016-08-15


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山東省眼科醫(yī)院醫(yī)保管理制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定以下醫(yī)保管理制度:

一、目標(biāo)內(nèi)容

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,熟悉醫(yī)保操作規(guī)范,自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。

2、熱情為參保病人服務(wù),耐心解答參保病人對醫(yī)保規(guī)定的詢問。

3、認(rèn)真核對參保病人醫(yī)??ǖ认嚓P(guān)資料,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。

4、熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”(用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍)的有關(guān)規(guī)定。

5、病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行真實(shí)、詳細(xì)、完整地記錄,各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單收載齊全。

6、堅(jiān)持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方,不濫檢查,不誘導(dǎo)過度消費(fèi),不降低服務(wù)質(zhì)量。

7、不推諉拒收危、重病人,不以各種借口使參保病人提前或延遲出院。

8、嚴(yán)格執(zhí)行目錄外用藥、檢查、治療告知簽字等制度。

9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、建立會(huì)診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

11、如有利用參?;颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。

12、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

13、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

14、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

二、目標(biāo)落實(shí)和考核

1、醫(yī)院定期對醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),對定崗醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院將定崗醫(yī)師的服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置上墻公布,向社會(huì)公開監(jiān)督電話,接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

3、醫(yī)院根據(jù)定崗醫(yī)師執(zhí)行政策等情況制定獎(jiǎng)懲措施,與年度考核、工資待遇、職稱評定等掛鉤,引導(dǎo)定崗醫(yī)師不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

三、責(zé)任追究

1、對違反定崗醫(yī)師崗位責(zé)任目標(biāo)的,一經(jīng)查實(shí),將暫停二個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格,限期整改,經(jīng)整改后仍未改正的,將取消半年醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格,情節(jié)較為嚴(yán)重,整改無效者,取消當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格。

2、造成我院醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,則按照我院有關(guān)規(guī)定予以處理。

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